河北省人民政府关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知 冀政字〔2019〕28号

河北省医疗保障基金监管办法

第一章 总则

第一条 为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金管理、使用的监管。

第三条 医疗保障基金监管遵循公开、公平、公正、预防与惩处相结合的原则。

第四条 县级以上政府应加强对医疗保障基金监管工作的领导，建立健全医疗保障基金监督管理制度，督促有关部门依法履行监督职责，保障基金安全、有效运行。

第五条 县级以上政府及其医疗保障行政部门应加强医疗保障基金监管执法队伍建设，配备执法设施，提高执法能力。

医疗保障行政监管与医疗保障经办应相对独立。医疗保障基金监控稽核与医疗保障经办的业务、财务、信息互为不相容岗位，其工作人员不得互相兼任。

第六条 县级以上政府及其有关部门应畅通社会监督渠道，鼓励和支持公民、法人和其他社会组织参与医疗保障基金监督。

第二章 监管职责

第七条 县级以上政府应建立医疗保障基金监管工作联席会议制度，明确工作职责，及时协调解决医疗保障基金监管工作中的重大问题，实现信息共享，开展联合检查，实行联合惩戒。

医疗保障基金监管工作联席会议成员单位由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、税务、民政、监狱管理、人力资源社会保障、扶贫、残联等部门和单位组成，成员单位间按照各自职责，协同做好医疗保障基金监管工作。

第八条 县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管及医疗保障领域信用管理工作。依法对医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、定点医药机构和参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律、法规的情况实施监管。

第九条 县级以上公安机关对涉嫌诈骗犯罪案件核查给予专业力量支持，并提前介入检查，及时提供户籍注销信息核查比对服务。

县级以上财政部门依法审核医疗保障基金预决算、规范财政专户核算，对单位、个人执行医保基金财务会计制度执行情况进行监督检查。

县级以上卫生健康部门加强对医疗机构的监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对医疗机构相关责任人员依法依规给予行政处罚。

省市场监管部门负责加强药品流通监管，组织整顿和规范药品市场秩序；市、县市场监管部门加强对零售药店的监督管理，检查药品进货渠道。

税务部门依法对缴纳医疗保险费情况进行监督检查。

县级以上民政、人力资源社会保障、扶贫、政务服务、监狱管理等部门以及残疾人联合会、人民银行分支机构、银行保险监督管理机构按照各自职责，依法协同做好医疗保障基金监管相关工作。

第十条 审计部门按照职责，对医疗保障基金的管理、使用等实施监督。

第十一条 经办机构应与定点医药机构签订《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》或《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》（以下统称服务协议），规范医疗服务行为。

服务协议应包括服务范围、服务标准、医疗费用结算、药品耗材谈判价格、医疗服务监管、信息系统管理、违约处理等内容。

经办机构应针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

对因违反服务协议被解除服务的定点医药机构，3年内经办机构不得与其签订服务协议。

第十二条 县级以上医疗保障行政部门可以聘请第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金情况进行调查，对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等情况协助调查，调查结果作为医疗保障行政部门监管的参考依据。

第三章 预防与内控

第十三条 县级以上政府应建立健全医疗保障基金安全责任制、风险预警机制、应对预案及要情报告制度，加强对本级政府有关部门和下级政府医疗保障基金安全工作的监督管理，保障基金安全。

第十四条 统筹地区医疗保障行政部门应积极推进医疗保障待遇清单管理及医保支付制度改革，统筹推进个人账户管理，各项政策的出台要精准进行数据测算分析和风险评估，从制度层面优化基金监管，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。

第十五条 县级以上医疗保障、财政、税务部门依法确定医疗保险费收入预算目标。根据经济社会发展水平，医疗保障行政部门会同财政部门对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调整，制定调整方案，报统筹地区政府批准后执行。

第十六条 经办机构按照统筹地区基本医疗保险统筹基金当期收支情况和累计结余可支付月数设定风险预警级别，科学研判基金收支和保障能力趋势，制定化解预案和应对具体措施。

经办机构对医疗费用偏离预算指标或者预付指标较大的定点医药机构应及时开展稽核，并提出应对具体措施。

第十七条 医疗保障基金严格按照规定编制预算。

医疗保险基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线、纳入财政专户管理，并按照相关制度分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。

医疗救助资金应按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

第十八条 医疗保障基金结余除预留一定的支付费用外，应在保证安全的前提下，按照国务院相关规定实现保值增值。

第十九条 医疗保障基金当年入不敷出时，按以下次序支付：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）建立基金调剂金的统筹地区由上级调剂安排，提取风险基金的统筹地区按程序申请动用风险基金；

（三）同级政府给予补贴；

（四）统筹地区医疗保障行政部门应对加强基金支出管理和控制医疗费用不合理增长等方面制定应对防范具体措施。按照国务院有关规定，根据经济社会发展水平和医疗保障基金支付能力，统筹地区医疗保障行政部门会同财政部门对缴费和基本医疗保障待遇支付政策作相应调整，制定调整方案，报统筹地区政府批准后执行。

第二十条 统筹地区医疗保障行政部门应根据全省统一的协议管理规定，制定定点医药机构考核管理办法，将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质等项目纳入年度考核，建立科学评价考核标准，健全定点医药机构退出机制。

第二十一条 经办机构应加强内部控制管理，建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度以及岗位责任制，完善医疗保障预决算、待遇审核、费用支付、财务管理等环节的操作规程，并向社会公开办理程序、办理时限等信息。

第二十二条 经办机构应建立定期对账制度，实现业务与财务，以及与财政、税务、银行、定点医药机构的定期对账，保证医疗保障基金相关各方数据一致。

第二十三条 经办机构应加强协议管理，每年至少开展2次对定点医药机构履行协议情况的实地检查稽核。严格医疗费用审核，规范初审、复审两级审核机制，逐步通过智能监控实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

第二十四条 经办机构应提升智能监控信息系统的应用质量和效率，将定点医药机构及其工作人员的医疗服务信息、参保人员及医疗救助对象的就医、购药信息纳入实时监控范围。不断根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库。探索推广“互联网+”视频监控，探索推进在部分定点医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，实现动态监管。

第二十五条 省医疗保障行政部门根据国家统一要求加强全省医疗保障信息化建设，实现对医疗保障大数据的归集、分析、研判。构建医保智能监管和宏观决策支持信息化支撑体系，逐步实现基金监管、内部控制、基金运行监测、宏观决策等功能，实现与相关部门的数据共享，增强医疗保障基金使用安全性、规范性和有效性。

第四章 监督检查

第二十六条 县级以上医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门，按照各自职责，依法对经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象等涉及医疗保障基金管理使用情况实施监督检查。

监督检查可以采取现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式进行。对医疗保障基金实施监督检查时有权对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以封存。

市级以上医疗保障行政部门根据工作需要组织开展行政区域内飞行检查，县级以上医疗保障行政部门组织医疗保障基金监管工作联席会议成员单位开展联合检查。

第二十七条 对经办机构下列履行职责情况进行监管：

（一）健全基金安全运行管理机制和内部控制制度；

（二）建立与定点医药机构谈判协商机制，依法签订并履行服务协议；

（三）依照服务协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽核；

（四）按规定及时支付医疗保障待遇；

（五）应依法履行的其他职责。

第二十八条 对定点医药机构及其工作人员下列骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为进行监管：

（一）定点医疗机构通过伪造、变造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

（二）挂名住院的；

（三）定点医疗机构不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务的；

（四）定点医疗机构允许使用医疗保障基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员及医疗救助对象按规定应自费的医疗费用；

（五）定点医药机构串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

（六）定点医药机构允许使用医疗保障凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品的；

（七）定点医药机构将信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用的；

（八）定点医药机构违反价格政策规定收取需要医疗保障基金支付的医疗费用的；

（九）其他骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为。

第二十九条 对参保人员及医疗救助对象下列骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为进行监管：

（一）冒用他人医疗保障凭证就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医疗保障基金；

（二）将本人的医疗保障凭证出借给他人就医或者出借给医药机构；

（三）利用医疗保障凭证倒买倒卖药品耗材，非法牟利；

（四）其他骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的行为。

第三十条 县级以上医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门在监督检查中发现医疗保障基金管理、使用过程中存在问题的，应提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关部门提出处理建议。检查对象应按照要求整改并将整改情况报送作出处理决定的部门。医疗保障基金检查结果应定期向社会公布。

监督检查中发现行为人涉嫌犯罪的应依法移送监察机关或者公安机关查处。

第三十一条 县级以上医疗保障行政部门对发现侵占挪用骗取医疗保障基金数额50万元以上、或医疗保障部门工作人员参与欺诈骗取医疗保障基金行为等重大案情，应立即向上级医疗保障行政部门报告，案件查处进展情况要及时报告。结案或移交公安机关后5个工作日内报送结案报告。

第三十二条 经办机构发现定点医药机构及其工作人员违反医疗保障法律、法规的，应依照协议管理办法给予暂停医保服务、解除服务协议等处理；同时，在发现之日起5个工作日内将线索和证据移交同级医疗保障行政部门。

第三十三条 医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员不得将依法取得的资料或调查的情况用于依法进行基金监管以外的任何其他目的，不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

第三十四条 县级以上医疗保障行政部门应建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。

公民、法人和其他社会组织有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

第三十五条 县级以上医疗保障行政部门根据国家规定，建立医疗保障基金失信联合惩戒机制，对纳入医疗保障失信名单的单位和个人信息及时推送全国信用信息共享平台（河北），并在信用中国（河北）网站向社会公示。

经办机构根据国家规定，建立全省定点医药机构违约处理信息库，并及时推送相关信息。

第五章 责任追究

第三十六条 县级以上有关部门及其工作人员有下列行为之一的，由本级政府或上级有关行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）医疗保障、财政、税务、审计等部门未履行《中华人民共和国社会保险法》和本办法规定的法定监督职责的；对医疗保障基金重大违法违规情况隐瞒不报或谎报的；未及时发现医疗保障基金运行的重大风险或对医疗保障基金安全存在的重大风险未及时采取措施的；

（二）卫生健康部门未履行对定点医疗机构及其工作人员的医疗服务行为监督职责造成基金损失的；未对涉及医疗保障基金违法违规行为的医疗机构及其工作人员给予相应行政处罚的；

（三）市场监管部门对药品流通及零售药店监管不力造成基金损失的；未对涉及医疗保障基金违法违规行为的零售药店及其工作人员按规定给予相应行政处罚的；

（四）公安机关未按照规定对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金支出的单位和个人进行受理、核查、立案的；对涉嫌诈骗医疗保障基金案件查办不力的；

（五）民政、人力资源社会保障、扶贫、监狱管理等部门未履行联席会议制度相关职责，实现数据共享的；

（六）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

第三十七条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立或执行内部控制制度的；

（二）违法违规审核、支付医疗保障待遇的；

（三）未按服务协议约定履行义务的；

（四）丢失或篡改医疗保障数据、个人权益记录、医疗费用结算信息的；

（五）违法违规设置或者擅自更改医疗保障信息系统控制参数的；

（六）未依照协议规定对定点医药机构进行稽核的；

（七）故意隐瞒定点医药机构及其工作人员违法违规违约问题的；

（八）骗取或协助他人骗取医疗保障基金支出的；

（九）对同一定点医药机构未执行其他经办机构作出的解除服务协议处理决定的；

（十）其他违反医疗保障法律、法规的行为。

第三十八条 对违反本办法第二十八条、第二十九条规定的定点医药机构及其工作人员、参保人员及救助对象，由有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》等有关法律、法规的规定进行处理。其中，公立定点医疗机构违反本办法第二十八条规定的，由其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行问责。

第三十九条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第四十条 本办法所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等按照国家规定筹集并应纳入社会保障基金财政专户管理的专项基金及医疗救助资金。

本办法所称定点医药机构，是指定点医疗机构和定点零售药店。

第四十一条 大病保险、长期护理保险、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险、离休人员统筹医疗费等资金监管参照本办法执行。

第四十二条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。