重拳打击约定骗取医保基金行为 辽宁省建立医药机构法人黑名单制度

近日，省医保局下发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》(以下简称《通知》)，要求加强定点医药机构协议管理，从源头规范医疗服务行为，对定点医药机构违法违规行为“零容忍”，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

《通知》明确了解除服务协议的定点医疗机构六种违约行为和定点零售药品七种违约行为，包括通过伪造医疗文书、财务票据或凭证方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取或兑换医保基金的;为非定点医药机构、暂停协议医药机构或其他机构提供医疗费用结算的;定点零售药店将个人账户资金使用范围之外的项目串换为合规项目申报医保结算的;协议有效期内累计两次暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》的;拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

《通知》指出，被解除服务协议的定点医药机构3年内不得申请医保定点，对用同一执业地址变更名称等信息重新注册的医药机构，一般在3年内也不得申请医保定点。

全省统一建立被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人黑名单制度，列入黑名单的法人和负责人5年内不得作为省内新申请定点医药机构或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。我省将加大查处违规力度，全力守护医保基金安全，对查实违规的定点医药机构，严格按照协议约定进行处理。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1年至5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，将在一定时限内给予暂停医保直接结算、限制就医等处理。涉嫌违反法律或行政法规的，将提请行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。