打击欺诈骗保 医保基金监管也将引进“黑名单”

日前，为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，国家医保局发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》明确提出要推进诚信体系建设，促进行业自律。《中国信用》杂志记者获悉，此前在各个领域联合奖惩中发挥了巨大威力的“黑名单”制度也被引进了医保基金监管。相关评论认为，“黑名单”将推动医药机构由“被动”转向“主动”，通过自律减少欺诈骗保的发生。

《通知》指出，要结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并完善“黑名单”向社会公开的方式方法，积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

《通知》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点、分类打击、对应施策。其中，针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点；对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗卫生机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

《通知》对2019年开展打击欺诈骗保专项治理进行了部署，要求各省份在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1个～2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4月～8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9月~10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

《通知》明确，对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

据悉，今年医疗保障基金监管工作还将建立有奖举报制度，各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则，并依法保护举报人合法权益，不泄露举报人相关信息。